Förbättrad dygnsrytm och sömn hos blinda människor

- tre fallstudier inkluderande diagnosticering, melatoninbehandling och uppföljning

Eva Carlholt, ögonsjuksköterska, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 

Sammanfattning

Det endogent bildade hormonet melatonin har betydelse för regleringen av dygnsrytm och sömn Under dygnets mörka timmar stiger melatoninsekretionen, men den kan hämmas av starkt ljus. Av nedanstående diagram framgår melatoninvariationen i urinen hos en seende människa, en blind människa utan sömnstörningar och en av de blinda personer med sömnstörningar, fall ”1”, som ingått i projektet. Hennes melatoninvariation under natten är som synes låg, och den påverkas nästan inte alls av ljusstimuleringen. Ett rimligt antagande var således att hennes sömn skulle kunna förbättras högst väsentligt av melatoninmedicinering. Detta visade sig vara riktigt. 

Sammantaget pekar resultaten på att fallstudien bör kunna vidgas till en generell möjlighet för intresserade blinda personer med sömnstörningar att få sin melatoninhalt mätt och – där så visar sig lämpligt – att också få en kontrollerad substitution av melatonin.

Nyckelord: Blindhet, sömnstörningar, melatonindiagnos, melatoninmedicinering

Syfte

Projektet syftade till att 

• diagnosticera melatoninvariationer (enligt tidigare känd diagnosmetod) hos ett antal blinda människor med sömnstörningar och/eller rubbningar i dygnsrytm
• melatoninmedicinera under kontrollerade former och under kontinuerlig uppföljning (ej tidigare rapporterat)
• dokumentera och analysera av patienter upplevda effekter.

Inledning

Blinda eller synsvaga människor förlitar sig fullt naturligt i större utsträckning än seende på sin hörsel, känsel och lukt. Somliga blinda människor kan öva upp en anmärkningsvärt god rums- och tidsuppfattning och har en utmärkt orienteringsförmåga, medan andra livet igenom kan ha stora svårigheter att hantera sitt synhandikapp. En del förefaller ha bättre rumsminne, bättre förmåga att snabbt analysera en situation, bättre kombinationsförmåga, bättre lukt- och hörselminne. Mer eller mindre underförstått brukar vi tro att dessa skillnader beror på människors olika personligheter.

Spridda forskningsrön visar emellertid att ögonen kan ha vissa funktioner kvar även hos människor som inte kan se. Ett antal av dessa fenomen brukar sammanfattas under beteckningen ”blindsight” (Weiskranz 1986, Cowey 1991), som vi föreslår kallas blindsyn på svenska. Den vanliga sortens syn kan på motsvarande sätt kallas bildsyn eftersom den är inriktad på att se bilder och identifiera föremål (Mishkin 1983). Människor med blindsyn kan alltså inte se några föremål men kan ändå med stor precision ange läge, färg eller rörelseinriktning hos föremål i närheten (Kaas 1995).

Ett annat fenomen som man ganska nyligen upptäckt är att somliga blinda, som inte ens ser skillnad mellan ljus och mörker, kan ha en dygnsrytm som liksom hos fullseende styrs av de naturliga ljusvariationerna mellan dag och natt (Czeisler 1995, Moore 1995). Andra blinda, som saknar denna synkronisering av sin biologiska klocka, kan drabbas av svåra sömnstörningar. Vi kallar denna funktion hos ögat för

Blinda människor har ofta rubbad dygnsrytm och sömnstörningar (Leger et al 1996). Detta har antagits bero på en oförmåga att vara synkroniserad till ett normalt 24 timmars dygn på grund av bristande ljus-mörker-upplevelse (Nkagawa et.al. 1992). Det endogent bildade hormonet melatonin har betydelse för regleringen av dygnsrytm och sömn (Dollins et.al. 1994). Under dygnets mörka timmar stiger melatoninsekretionen men kan hämmas av starkt ljus. Melatonin kan medicineras i tablettform, och detta har i sporadiska och kontrollerade fall prövats hos blinda människor med sömnsvårigheter (Tzischinsky et.al. 1992).

Initiativet till projektet PEER togs 1996 av Bodil Jönsson (CERTEC) och Lars Philipson (Informationsteknologi) vid Lunds Tekniska Högskola som då kontaktade Syncentralen på Ögonkliniken vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Redan efter en del förberedande korrespondens och ett möte i Jönköping påbörjades ett experiment med syfte att utforska ett nytt fenomen grundat på en idé av Lars Philipson, balanssyn.

Melatonindelprojektet, tidsplan

* Förberedelser i samarbete med S:t Görans sjukhus, Stockholm och professor Lennart Wetterberg. Ögonläkare Werner Polland, ögonkliniken Jönköping har varit medicinskt ansvarig. Metoden för analys av plasmamelatoninvariationerna utvecklades och den praktiska hanteringen av prover och omhändertagandet av försökspersoner diskuterades med vårdavdelningen och Klin.kem lab samt Melatoninlaboratoriet juni-aug 1996.

* Diagnoser och medicinering: Det första fallet analyserades sept.1996. Andra fallet jan. 1997 och tredje fallet april 1997.

* Studieresa till Czeislers sömnlaboratorium i Boston, USA för närmare inblick i verksamheten på deras sömnlaboratorium under en vecka i september 1997.

* Uppföljning har gjorts kontinuerligt och i denna rapport redovisas som längst upplevd effekt av behandling med melatonin under 18 månader, för ett fall.
Personerna har skrivit dagbok före insättande av behandling till och med några veckor efter det att önskad effekt uppnåtts.

Metod

Tillvägagångssätt
Personerna har kontaktats per telefon och fått muntlig information om uppläggningen av projektet. Journalkopior har rekvirerats och dessa har legat till grund för bedömning om personernas lämplighet att delta i projektet.
De personer som varit lämpliga enligt urvalskriterierna och enligt journalanteckningarna har åter kontaktats för intervju och har fått mer utförlig information om metoden för uppmätning av melatonin i urin och serum.
Personerna har genomfört metod 1 i hemmet och metod 2 har genomförts på Ögon-Öronavdelningen Länssjukhuset Ryhov, Jönköping.
Proverna har hanterats av klin.kem lab. och sänts för analys till Melatoninlab på S:t Görans sjukhus.
Provsvaren har granskats av medicinskt ansvarig läkare och personerna har ev. ordinerats melatonin kapslar.

Intervjuer
Personerna har intervjuats med en strukturerad intervju (bilaga 1) dels vid telefonkontakt i samband med information om metoden och även i samband med inskrivning på sjukhusets Ögon-Öronavdelning där provtagning skett för melatoninanalys i serum.
Efter det att behandling har inletts har personerna kontaktats per telefon och intervjuats ostrukturerat om vilka effekter de upplevt.

Metod 1 analys av melatonin i urin

Ett för försökspersonen närbeläget Klin.Kem Lab har kontaktats och de har varit behjälpliga med rutinerna runt provtagningen.

Försökspersonen har samlat urin under ett dygn indelat i 3 perioder.

1. Kl 23.00-  7.00

2. Kl   7.00-15.00

3. Kl 15.00-23.00

Prover har skickats för analys.

Medelvärdet  av melatonin för en större grupp friska personer är 0,25nmol/L nattetid.

Om analysen har visat på låga värden eller utslätad dygnskurva har studien fortsatt med metod 2.

Metod 2 , analys av melatonin i serum samt ljusstimulering.

Försökspersonen har varit inskriven på Ögon-Öronavdelningen på Länssjukhuset Ryhov Jönköping under en natt.

9 stycken blodprover har tagits enligt följande:

Kl: 18.00, 20.00, 22.00, 22.30, 23,00, 24.00, 02.00, 04.00, 06.00

Kl. 22.00- 23.00 har  försökspersonen suttit framför en  ljusbox med belysningsstyrkan

2000 lux. Försökspersonen har fått instruktioner om att sitta med ögonen öppna så mycket som möjligt. Det har varit tillåtet att läsa punktskrift eller kassettböcker.

Personen har suttit ensam men haft tillsyn.

Fallstudier

Projektet omfattade tre personer. Dessa nådde vi kontakt med efter att vi efterlyst blinda personer till projektet PEER, som nämndes i inledningen. Vi vände oss till SRF, syncentralen i Jönköping och närbelägna syncentraler. De personer som var intresserade av att delta och som uppgav att de hade sömnstörningar fick möjlighet att ingå i denna delstudie med melatoninanalys.

Kopior på ögonjornal har beställts och granskats och de personer som uppfyllt kriterierna har deltagit.

Ytterligare en person har analyserats under 1997 men redovisas inte här eftersom den personen har synrester.

Person 1

Bakgrund

Den första personen är en kvinna på 52 år. Hon har en retinal dystrofi och har varit gravt synskadad sedan ungdomen Hon är helt blind sedan 5 år. Det är helt klar insyn till en ögonbotten med uttalade degenerativa förändringar.

Sedan 2 år tillbaka upplever hon sömnproblem. Hon har svårt att somna in på kvällen, vaknar många gånger under natten, vaknar ofta på efternatten och somnar om strax innan det är dags att gå upp. Hon har inte använt sömntabletter. Sömnproblemen har resulterat i att hon är trött på dagarna, särskilt på eftermiddagen vid 14- tiden, vilket medför att hon inte kan vara så effektiv på arbetet på eftermiddagarna. Hon arbetar heltid och har även en aktiv fritid.

Melatoninhalten mäts både i urinen och i blodet.

Urin samlas enligt metod 1.  

Eftersom dygnskurvan är  utslätad med enbart en liten höjning nattetid går vi vidare med analys enligt metod 2.

Analysen görs vid två tillfällen med en månads mellanrum.

Melatoninhalten i serum är 0 nmol/L- 0,15 nmol/L vid den första mätningen. (Medelvärdet för en större grupp friska personer är 0,25 nmol/L)

Endast en liten sänkning av melatoninhalten på 0,03 nmol/L, kan noteras  vid ljusstimuleringen. Sänkningen är osäker eftersom  felkällan är högre vid låga värden enligt uppgift från biomedicinsk analytiker på melatoninlab.

Vid andra tillfället tas prover men utan ljusstimulering. Melatoninhalten är då 0,06 nmol/L - 0,15 nmol/L.

Behandling under den första 18 månadersperioden.

På grund av att personen upplever problem med sömnen och uppvisar låga melatoninvärden både vid analys av urin och serum och framförallt för att melatoninvärdet inte sjunker vid ljusstimulering får hon börja behandling med kapslar Melatonin i oktober 1996.

Hon börjar med dosen Melatonin 2,5 mg x 1 och informeras om att ta kapseln 2 timmar före önskat insomnande.

Personen upplever en matthet i armar och ben endast några minuter efter intaget av kapseln. Hon kan ändå läsa och arbeta med något utan problem.

De första dagarna känner hon sig något mer utvilad men upplever fortfarande att nattsömnen störs av uppvaknande flera gånger varje natt.

Hon fortsätter med doseringen 2,5 mg i 6 dagar.

Eftersom hon enbart upplever att hon är något piggare på dagen men fortfarande har störd nattsömn får hon ny ordination och börjar på 7:e dagen att ta 2 kapslar Melatonin 2,5 mg, alltså 5 mg.

Sömnen verkade då bli djupare och hon snarkar någon natt vilket hon ej gjort tidigare, hon sover mer drömlöst.

Denna dosering på 5 mg fortsätter hon med och hon mår bra, känner sig piggare på dagarna  och upplever ett allmänt större välbefinnande.

Tidigare har hon ofta känt sig yr och trott att det beror på hennes låga blodtryck. Hon upplever nu att yrseln minskat och sätter det i samband med den förbättrade sömnen.

Personen berättade om en diffus värk i magen och uppmanas därför att minska doseringen till 2,5 mg.

Det resulterar i att personen får mer besvär med yrsel och dålig balans och att sömnen blir sämre igen.

Efter 14 dagar ökar hon behandlingen igen till 5 mg. Efter 5 dagar har yrseln minskat, balansen förbättrats och den gråhet personen upplever framför ögonen har  en ljusare nyans vilket hon upplever  positivt.

Personen får därefter ordination på kapslar Melatonin 1 mg och provar då åter att minska doseringen till 4 mg per kväll, och efter en månad ytterligare minskning till 3 mg.

Hon märker ingen skillnad av att gå ner till 3 mg i dos.

Under hela sommaren 1997 använder hon 3 mg Melatonin och mår mycket bra av det vad gäller nattsömn, frånvaro av trötthet på eftermiddagen och förbättrad balans.

Noterade upplevelser som kommit fram genom dagbok och telefonsamtal under behandlingstiden.

Huvudvärk på morgonen.

Värk i magen liknande menssmärtor.

Hjärtklappning.

Värk i kroppen och lederna.

Ett ”petit mal”-liknande anfall. Hon var ensam vid förflyttning i en korridor och vet ej hur länge det varade.

Illaluktande urin.

Mardömmar

Allmänt bättre välbefinnande.

Förbättrad nattsömn vilket innebär att det har varit lättare att somna. Det har varit färre tillfällen med vakenhet under natten samt känslan av att vara utsövd på morgonen har varit större.

Personen har upplevt att hon varit piggare på dagen och har kunnat arbeta mer effektiv.

Förbättrad balans och mindre yrsel.

Det grå flimmer som personen upplever sig se framför ögonen är mindre besvärande.

Person 2

Bakgrund

Det är en 37 -årig kvinna, som är blind sedan 15-årsåldern pga en tumör i lillhjärnan.

Insynen är klar till ögonbotten. Hon har opticusatrofi på båda ögonen. VEP (visual evoked potential) har undersökts och visade att monoculär stimulering inte framkallade något reproducerbart mönster.

Hon arbetar 75%, dagtid.

Under flera år har hon då och då  haft problem med att somna in på kvällen.

Hon upplever att hon alltid sover mycket lätt och ytligt, blir lätt störd så att hon vaknar.

En del nätter vaknar hon på efternatten och har svårt att somna om. Somnar sedan en stund innan det är dags att gå upp och är då mycket trött.

Vissa dagar känner hon en abnorm trötthet på eftermiddagen på sitt arbete. Hon kan då känna sig nedstämd. Hon har inte sökt läkare för nedstämdheten.

Sportade förr aktivt vilket innebar träningsläger och många resor. I samband med sådana tillfällen hade hon ofta svårt att somna.

Går ibland på fjällvandring och har då problem med att somna in på kvällen. Har själv funderat på om det kan ha att göra med det intensiva ljuset i fjällen eller om det har att göra med den fysiska aktiviteten under vandringen.

Melatoninhalten mäts både i urinen och i blodet.

Urin samlas enligt metod 1.  

Eftersom dygnskurvan befinns vara utslätad med enbart en liten höjning nattetid beslutas att gå vidare med analys enligt metod 2.

Melatoninhalten i serum är 0,04-0,18 nmol/L. ( Normalvärdet för en större grupp friska personer är 0,25 nmol/L)

Ingen sänkning av melatoninhalten vid ljusstimulering kan noteras.

Behandling

Då analys av urin och serum visar på låga melatoninvärden och då personen haft mångåriga problem med sömnstörningar får hon börja  behandling med melatonin i kapslar om 1mg. Hon börjar med dosen 1 mg 1 timma före sömn och får besked om att själv öka dosen till 2 mg efter 14 dagar om ingen effekt uppnås.

Till att börja med märker hon ingen effekt, tycker istället att hon är tröttare både dag och natt.

Hon ökar efter 14 dagar dosen till 2 mg.

Sömnen blir nu djupare och mer ostörd och  hon fortsätter med 2 mg.

Efter 3 månaders behandling med 2 mg berättar hon att sömnen blivit bättre och att det känns mycket bra, däremot minns hon nattens drömmar mycket tydligare. Drömmarna kan vara ganska besvärande och mardrömsliknande och det känns jobbigt långt fram på dagen.

Under en semesterresa utomlands med mycket utevistelse och starkt dagsljus noterar hon att det är lättare att somna in än hon upplevt att det varit vid tidigare semesterresor i liknande situation. Hon upplever att det har med melatonin att göra.

Under en veckas fjällvandring märker hon att sömnen är bättre än tidigare gånger i fjällen.

För att försöka minska de obehagliga effekterna av drömmarna minskar hon dosen melatonin till 1 mg  per kväll under en månad. Det har ingen effekt på drömmarna men hon kännner sig väldigt yr under den tiden och ökar därför dosen till 2 mg igen.

Hon är som helhet nöjd med effekten av melatonin och känner sig pigg hela arbetsdagen.

Hon använder melatonin från april till januari, i 10 månader men slutar sedan att ta det på grund av de obehagliga och  konkreta drömmarna.

Hon har noterat att hon känner sig väldigt pigg och styrkt då hon någon gång solat i solarium och försöker istället att göra det mer regelbundet. Hon har även blivit mer medveten om ljusets betydelse under dagtid och försöker gå ut på en promenad under lunchen.

Noterade upplevelser som kommit fram genom dagbok och telefonsamtal under behandlingstiden.

”Jag känner numera att när jag tar dessa melatonintabletter är chansen, garantin att jag kommer att sova skönt, stor. Men jag vet också att jag drömmer en massa, ibland obehagliga minnen och otäcka känslor.”

En känsla av att inte vara utsövd på morgonen trots 8-9 tim god sömn.

En minskning av dosen ger yrsel.

Obehag i högra delen av huvudet.

Pigg i ett par dagar efter att ha solat solarium och simmat.

Påverkas av lågtryck.

Person 3

Bakgrund

Det är en man på 27 år. Han är blind sedan 9 år på grund av en  olyckshändelse.

Han arbetar heltid.

Han har haft sömnsvårigheter i 7 år. Problemen yttrar sig på så sätt att han varje kväll har svårt att somna och när han väl somnar  vaknar han ofta på efternatten och har svårt att somna om. Han upplever att han sover mycket ytligt och blir lätt störd av ljud från grannarna, bilar som startar ute på gatan mm. Han har ofta mardrömmar och han tror att det har att göra med den traumatiska upplevelsen han hade i samband med olyckan då han förlorade synen.

Detta resulterar i en upplevelse av onormal trötthet på dagen. Särskilt besvärligt är det på eftermiddagen då han har svårt att hålla sig vaken.

Någon enstaka gång tar han sömntabletter men inga andra mediciner.

Melatoninhalten mäts både i urinen och i blodet.

Urin samlas enligt metod 1.

Eftersom personen har en förskjuten dygnskurva med högsta värdet under dagtid beslutar man att gå vidare med analys enligt metod 2.

Första blodprovet tas kl 19.00, något försenat, och sista kl 06.00.

Uppmätta värden är 0,05-0,10 nmol/l. Sänkningen vid ljusstimuleringen var 0,03 nmol/l, vilket är försumbart med tanke på att  felkällan är högre vid låga värden enligt uppgift från biomedicinsk analytiker på melatoninlab.

Behandling

Analysen visar att sänkningen av melatoninhalten var liten vid ljusstimulering och uppmätta melatoninvärden är generellt låga under mätperioden. Detta tillsammans med  hans upplevda problem med dålig sömn gör att han ordineras melatonin.

Han  får recept på Melatoninkapslar 1 mg.

Behandlingen påbörjas med 1 mg 1 timma före önskad sömn och han fortsätter med denna dos i 14 dagar. Han informeras om att själv öka dosen till 2 mg 1 tim före önskad sömn om han inte uppnår önskad effekt.

Han upplever ingen förändring av sömnen de första veckorna då han tar 1 mg utan ökar dosen till 2 mg. Han upplever då effekt på så sätt att det är lättare att somna. Han känner sig tröttare på natten och har lättare för att somna om de gånger han vaknar på natten.

Till en början tycker han att han är mindre besvärad av obehagliga drömmar men efter en tid är det lika besvärligt igen med många obehagliga drömmar i stort sett varje natt igen.

Personen använder sig av melatoninkapslar i 4 månader men slutar sedan.

Han har i samband med de diskussioner vi haft omkring hans sömn och drömmar lagt märke till att drömmarna blir mindre obehagliga om han träffar folk på dagarna och kan prata med andra människor och vara aktiv.

Han har därför ansträngt sig att hitta aktiviteter och har börjat styrketräna och simma några gånger per vecka. Han har fått mer att göra på arbetet och tror att han därför känner sig tröttare på kvällen och kan somna lättare. Han tycker även att sömnen blivit bättre.

Han använder inte melatonin någon mer gång men har tabletterna kvar i reserv.

Personen har nu flyttat utomlands och det har inte gått att få någon slutkommentar.

Noterade upplevelser som kommit fram genom dagbok och telefonsamtal under behandlingstiden.

Huvudvärk på dagen

Mardrömmar

Vaknat flera gånger under natten.

Kommentar

En anledning till att personen enbart använde melatonin 4 månader kan vara att hans dygnsrytm var rubbad och behövde ställas om, vilket skedde med hjälp av melatonin under en period. Att det var så styrks av de värden på melatoin vi fick vid mätning av dygnsurin.

Melatoninvärdet var då högst på dagen då det istället borde varit lägst.

Det kan tänkas att melatoninhalten i kroppen, efter melatoninbehandling under några månader, justerats i kroppen.

Det är ändå väsentligt att personen upplever att han själv kan påverka kvaliteten på sin sömn genom olika åtgärder såsom aktiviteter på dagen och mer arbete.

Sammanfattning av upplevelserna runt behandlingen.

Det är viktigt att öka behandlingen i små steg.

Det kan ta en vecka innan det går att avgöra om det blir någon effekt av den insatta behandlingen.

Det kan vara mycket obehagligt att gå ner i dosering eller att sluta tvärt, besvären kan bestå av yrsel.

Resultat

För patienter som diagnosticerats med hjälp av ljusstimulering verkar tillförsel av melatonin ha tydliga effekter på sömnen. De kvalitativa effekterna av melatoninmedicinering uppvisar stora individuella variationer, men har i allt väsentligt varit positiva.

Verkningarna har i allt väsentligt varit positiva. En besvärande biverkan kan vara drömmar (en person rapporterar dock minskad drömfrekvens). I övrigt hänvisas till de enskilda fallen: i en så liten fallstudie som denna bör de enskilda fallen få tala för sig själv.

Slutsatser

Läkare i kontakt med blinda människor bör rutinartat ställa frågor om eventuella sömnproblem. Om sådana föreligger, bör möjlighet ges till plasmamelatoninstudier och eventuell medicinering – åtminstone på sikt. Ett steg mot en mer generell möjlighet till ett sådant förfarande kan tas genom ett beviljat samarbetsprojekt mellan Ögonkliniken Ryhov och Regionsjukhuset i Linköping i syfte att fortsätta och utvidga föreliggande studie.

Det har visat sig att även personer med synrester kan ha betydande dygnsrytmrubbningar  och kan uppleva sömnproblem. Det är därför viktigt att ta upp frågan om sömnen till diskussion i samband med annan ögonundersökning  även på gravt synskadade pesoner.  Enbart information om hur viktigt det är att vara ute i ljuset  på dagen för att få bra sömn kan troligen vara av vikt och kan i vissa fall bidra till förbättrad livskavalitet.

Bilaga 1

Frågeställningar till blinda och gravt synskadade personer som uppgett att de har sömnbesvär.

Hur länge har du haft sömnbesvär?              -------------- år

På vilket sätt?

Övrigt_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vilka mediciner använder du?

Regelbundet?_________________________________________________

Ibland?______________________________________________________

Eva Carlholt

Syncentralen
Länssjukhuset Ryhov
551 85 JÖNKÖPING
Tel: 036-321656
e-post:eva.carlholt@ryhov.ltjkpg.se